داء الملوك 2024.

يحدث النقرس نتيجة تراكم حامض اليوريك (حامض البوليك) Uric Acid. وهذا الحامض لا فائدة منه في الجسم البشري. انه فقط الناتج عن تحلل الـ «بيورينات» purines التي هو مجموعة من الكيميائيات الموجودة في جميع انسجة الجسم وفي العديد من الاطعمة. وفي الاحوال الطبيعية، يقوم الجسم بالتخلص من تلقاء ذاته من حامض اليوريك عن طريق البول للمحافظة على مستوياته المنخفضة في الدم. لكن بعض الاشخاص ورثوا مشكلة في التمثيل الغذائي، التي تتيح لهذا الحامض ان يرتفع في الدم، وان 90 في المائة من هذه الحالات سببها ان الكليتين لا تلفظان حامض اليوريك بما فيه الكفاية. الا انه في بعض الحالات يقوم الجسم بانتاج الكثير من هذه المادة الكيميائية المزعجة. كما ان بعض الادوية والعقاقير مثل الاسبرين المنخفض العيار، ومدرات البول من الـ «ثيازايد» Thiazide Diuretics، والـ «نياسين» Niacin بمقدورها ايضا زيادة معدلات حامض اليوريك. اما الاسراف في تعاطي المسكرات، والصوم الطويل، وامراض الكلى، والتسمم بالرصاص، وزيادة نواتج ما تطرحه العضلات، واللوكيميا، والليمفوما (الورم الليمفاوي) فهي الاسباب الاقل التي تسبب المستويات العالية من حامض اليوريك.
ومثل هذه المستويات العالية (لحامض اليوريك) قد تؤدي الى النقرس. وفي الواقع ينبغي على معدلات حامض اليوريك ان ترتفع عادة لمدة 20 الى 30 سنة قبل ان تؤدي الى اي مشاكل. ولهذا فان النقرس يصيب عادة الاشخاص المتوسطي الاعمار والمسنين. وتكون مستويات حامض اليوريك عادة اقل من 7 مليغرامات في الديسليتر الواحد من الدم. وكلما زاد المستوى عن ذلك، كلما زادت احتمالات الاصابة بنوبة من النقرس. والاشخاص الذين تبلغ مستويات حامض اليوريك لديهم 10 مليغرامات وما فوق في الديسيليتر الواحد تصل احتمالات اصابتهم بالنقرس 90 في المائة. لكن نوبة النقرس قد يسببها ايضا الانخفاض السريع في مستويات حامض اليوريك، وهذا ما يفسر لماذا ان 30 في المائة من الاشخاص الذين يعانون من النقرس يمتلكون مستويات عادية من هذا الحامض في الوقت الذي تحدث لهم النوبة.

وتحدث نوبة النقرس، عندما يترسب فائض من حامض اليوريك في المفاصل ليشكل بلورات (كريستالات) من الـ «يورات» (البولات) Urate Crystals التي تقوم بتهييج بطانة الوصلات. وتحاول خلايا الدم البيضاء المساعدة، عن طريق التهام هذه الكريستالات، لكنها ليست ندا لهذه المهمة، مما يؤدي الى تلف هذه الخلايا بالذات مطلقة مواد كيميائية وهي التي تسبب الالتهابات والورم والألم.

ألم مبرح

النقرس مؤلم، بل إنه مؤلم جدا. واكثر مظاهر النقرس شيوعا هو التهاب المفاصل الحاد والالم الشديد فيها. وفي غالبية الحالات، يضرب النقرس مفصلا واحدا في كل مرة. ولكن في نصف الحالات فانه يضرب عادة المفصل الاول من ابهام القدم. ومن المواقع الاخرى التي يصيبها، مقدمة القدم ومشط القدم وكاحلها وعقبها، والركبة. والنقرس غير شائع في القسم الاعلى من الجسم، الا انه يضرب الاصابع والرسغ والاكواع. وبغض النظر في اي موقع من هذه المواقع يبدأ، فان نوبته تأتي سريعة وغالبا في الليل. وخلال ساعات، تحمر المفاصل وتتورم وتسخن وتصبح مؤلمة. ويصبح الالم والحساسية من الشدة، بحيث إن الضغط الخفيف من الفراش يشكل مشكلة. وعلى الرغم من تأثر مفصل صغير واحد، يكون الالتهاب من الشدة بحيث يسبب حمى (ارتفاعا في درجة الحرارة) وألما في العضلات واعراضا اخرى شبيهة بالإنفلونزا.
والنقرس اذا لم يعالج قد بسبب ايضا التهابا طويل الامد للمفاصل مع ورم مزمن وتلف دائم فيها. وقد تتجمع كريستالات يورات الى درجة كبيرة منتجة كمية كبيرة من الرواسب المنفرة الغريبة الشكل تدعى Tophi (ومفردها «توفاس» Tophus) التي تستقر في المفاصل والانسجة الاخرى. وقد تستقر البلورات ايضا في الكلى، لتترسب في البول مشكلة حصى الكلى.

التشخيص

من السهل تشخيص النقرس في ابهام القدم، إذ يسبب التهابا ذا خصائص معروفة تدعى «بوداغرا» podagra. وغالبا ما يقوم الاطباء بتشخيص النقرس عن طريق الهاتف، بحيث ان اغلبية الناس التي تعاني من النقرس يمكنهم تشخيصه بأنفسهم، لا سيما عند حصول النوبة الثانية، او الثالثة لهذا المرض المتكرر. لكن بالنسبة الى المفاصل الاخرى فان التشخيص قد يكون محيرا. ومن البساطة بمكان قياس مستويات حامض اليوريك في الدم. ووجود مستويات مرتفعة منه يدعم تشخيصه، لكن من دون حسم ذلك، لان العديد من الاشخاص الاصحاء يمتلكون مستويات عالية منه، في حين ان بعضهم يعاني منه رغم انه يمتلك معدلات طبيعية منه.
وبعض الامراض الاخرى تقلد النقرس في اعراضه، بما في ذلك التهاب المفاصل الريثاني Rheumatoid Arthritis، والالتهابات الاخرى، و«النقرس المزيف» pseudogout الذي تسببه بلورات مادة كيميائية اخرى (بايروفوسفات الكالسيوم) Calcium pyrophosphate. واذا ما جرى التشكيك في تشخيص النقرس، يستطيع الاطباء سحب كمية صغيرة من السائل من المفصل الملتهب. وفي حالة النقرس يكون هذا السائل محتويا على خلايا دم بيضاء وبلورات حامض اليوريك التي يمكن رؤيتها عن طريق مجهر خاص.

العلاج

يستجيب داء النقرس جيدا الى العلاج بواسطة العقاقير غير السترويدية المقاومة للالتهابات NSAID اذا ما جرى مراعاة حكمين: الاول هو وجوب الشروع بهذه العقاقير بأسرع وقت ممكن، والثاني ينبغي استخدامها بأكبر جرعة ممكنة. ويقوم العديد من الاطباء بوصف دواء «إندوميثاسين» (اندوسين) Indocin)) indomethacin بعيار 50 مليغراما ثلاث الى اربع مرات يوميا. لكن الوصفات الاخرى التي لا تحتاج الى طبيب من عقاقير NSAID هي فعالة ايضا، لكن مع استثناء واحد وهو عدم استخدام الاسبرين لعلاج النقرس لكونه يرفع من معدلات حامض اليوريك. وبعد يومين الى ثلاثة من العلاج بهذه العقاقير ذات الجرعات العالية القصوى، يمكن تخفيضها الى النصف. وفي اغلبية الحالات يمكن ايقاف العلاج بعد مضي خمسة الى سبعة ايام.
والاشخاص الذين لا يستطيعون تناول NSAID بسبب وجود التهاب في المعدة، او قرحة هضمية، او نزيف يمكنهم تعاطي عقار شبيه، الا وهو «مانع كوكس – 2» COX-2 inhibitor، او «سيليكوكسب» (سيليبريكس Celebrex) celecoxib. وان كان لا يمكن استخدام هذا العقار الجديد فهناك واحد قديم جاهز هو «كولشيسين» colchicine يمكنه المساعدة رغم انه غير مرغوب لانه يسبب التقيؤ والاسهال لدى تناوله بالكميات العالية المطلوبة. ومن حسن الحظ ان برنامجا قصيرا لتعاطي «بريدنيزون» prednisone او عقار سترويد مشابه قد يحل المشكلة عادة بالنسبة الى الاشخاص الذين لا يستطيعون تناول NSAID او «سيليكوكسب». ويمكن اعطاء عقاقير السترويدات ايضا عن طريق الوريد للاشخاص الذين لا يستطيعون تناول الادوية عن طريق الفم، او يمكن حقنها مباشرة في المفصل الملتهب للحصول على الراحة الفورية. ويتوجب اراحة المفاصل الملتهبة، لكن باستطاعة الاشخاص استئناف نشاطاتهم العادية حالما تزول نوبة النقرس.

الوقاية

لقرون من الزمن كانت الحمية الغذائية هي الاسلوب الرئيسي للوقاية من النقرس. ولكن لكون ان نسبة 10 في المائة فقط من حامض اليوريك في الجسم اساسها المصدر الغذائي، فان الحمية لا تعمل جيدا. ولكن مع ذلك فان أية وقاية قليلة قد تساعد. وتظهر دراسة متابعة لاربعة تقارير صادرة عن «هارفرد هيلث بروفيشنالس» الاسلوب الاصح للحصول على مثل هذه المساعدة. التقرير الاول يضمن اللحوم الحمراء وثمار البحر على انها المسبب للنقرس، ومنتجات الالبان المنخفضة الدسم على انها السبيل الجيد. وعلى الرغم من ان بعض الخضراوات المعينة تحتوي على نسب عالية من الـ «بيورين» (راجع الاطار الجانبي) الا ان الدراسة لم تؤكد الملاحظات السابقة التي ربطت بين الخضراوات والنقرس.
وكان تقرير هارفارد الثاني قد اعتبر البيرة احد اسباب النقرس، الا انه اعفى النبيذ من ذلك، في حين اعتبر الكحول سببا لاحتمالات زيادة طفيفة للاصابة به. اما التقرير الثالث فابلغنا ان الاشخاص الذين يفقدون 10 ارطال انجليزية (الرطل 453 غراما تقريبا) من وزنهم الزائد والابقاء على وزنهم منخفضا، يخفضون من احتمالات الاصابة بالنقرس بنسبة 19 في المائة. غير ان احدث دراسة تبلغنا ان الاستهلاك الطويل الامد للقهوة يبدو من شأنه تخفيض خطورة النقرس. وحتى لو لم تكن القهوة هي شرابك المفضل، الا ان تناول الكثير من السوائل هو مهم جدا للوقاية من تكون حصى الكلى. لكن دراسة العام الحالي حذرت من الاستهلاك العالي للمشروبات السكرية وارتباطها بالمعدلات العالية من حامض اليوريك لدى الرجال.

ورغم انقضاء شهور وحتى سنوات التي تفصل بين نوبات النقرس، الا ان 75 في المائة من المرضى تعرضوا فعلا الى نوبات عديدة. واولئك الذين يعانون من النوبات الكثيرة لا يحتاجون الى اي عقار واق، لكن عليهم ان تكون لديهم عقاقير جاهزة لاستخدامها فورا لدى اول اشارة لنوبة جديدة. ولكن اذا تكررت النوبات وتبين انه من الصعب معالجتها، او اذا كانت معدلات حامض اليوريك عالية وتنذر بهجمات متعددة فإن الادوية والعقاقير قد تساعد.

وثمة ثلاثة أساليب للوقاية من النقرس:
– العلاج بالادوية المضادة للالتهابات. تناول جرعات منخفضة يوميا من NSAID (عقار «إندوميثاسين» عيار 25 مليغراما، مرتين في اليوم)، او دواء «كولشيسين» (0.6 ملغم، مرة واحدة في اليوم او مرتين) من شأنه منع النوبات الحادة.

– العقاقير التي تدفع الى ادرار حامض اليوريك. وعقار «بروبينيسيد» (بينيميد Benemid) probenecid هو الخيار التقليدي، وجرعته العادية هي 250 الى 500 ملغم، مرتين الى ثلاث مرات يوميا. لكن من تأثيراته الجانبية الطفح الجلدي واضطربات في الامعاء. ولكون هذا العقار يزيد من حامض اليوريك في البول فانه يعرض متعاطيه الى حصى الكلى، مما يعني ان على الاشخاص الذين يعانون من امراض الكلى تفاديه. ولكونه يقوم بتخفيض حامض اليوريك في الدم فانه قد يسبب نوبات النقرس باكرا، لذلك يتوجب على الاشخاص تناول NSAID دائما، او «كولشيسين» خلال الشهرين او الثلاثة الاولى من العلاج بـ «بروبينيسيد». اما الاسبرين فهو خيار ضعيف لكونه يحصر نشاط «بروبينيسيد».

– ادوية لتخفيض انتاج حامض اليوريك. ان عقار «الوبيورينول» (زايلوبرمallopurino )Zyloprim هو العقار الوحيد المتوفر حاليا في هذه الزمرة، وهو العلاج الذي يختاره الرجال الذين يعانون من التهاب المفاصل النقرسية، او حصى الكلى الناجمة عن حامض اليوريك. والجرعة النموذجية 300 ملغم يوميا، لكن بعضهم يحتاج الى جرعات اكبر وبعضهم الآخر الى جرعات اقل. ومن تأثيراته الجانبية الشائعة الطفح واضطراب الامعاء، وقد تحدث ردود فعل حساسية شديدة الوقع، لكنها نادرة. ونظرا الى ان «الوبيورينول» يخفض بسرعة كبيرة حامض اليوريك مسببا النقرس يتوجب على الاشخاص الذين يتعاطوه تناول «كولشيسين» او NSAID في الشهرين او الاشهر الثلاثة الاولى من العلاج. وقد يتوفر قريبا عقار «فابوكسويتات» Febuxostat الجديد الذي سيخفض انتاج حامض اليوريك.

النقرس هو مرض قديم ابتلي الناس به منذ قرون. وكان ثوماس سيدينهام الطبيب الشهير في القرن السابع عشر قد كتب «النقرس خلافا لجميع الامراض الاخرى يقتل من الرجال الاغنياء اكثر بكثير من الفقراء، ومن الحكماء اكثر من البسطاء». لكن العصر الحديث شهد تغيرات كبرى في النقرس. فهو لا يقتل ابدا، وليس هو نتيجة سلوك خاطئ او شاذ. والاكثر من ذلك فان الاشخاص الحكماء ليسوا بحاجة الى ان يخشوا هذا المرض، بل بإمكانهم بدلا من ذلك تعلم كيفية معالجته ومنع نوباته بأنفسهم مع مساعدة ضئيلة من الطبيب.

الطعام الغني بـ «البيورين».. قد يزيد من احتمالات الإصابة بالنقرس – جميع أنواع اللحوم، خاصة لحم الأعضاء كالرئة أو الكلى أو الكبد والصلصات – ثمار البحر، خاصة السردين والانشوفا – الخميرة ومشتقاتها – الفاصولياء والبازلاء والعدس – السبانخ والاسبريغ – القنبيط – الفطر